Douleurs thoraciques: Prise en charge aux urgence.

Douleurs thoraciques :
Prise en charge

  Bon, nous n’allons pas vous énumérer les prises en charge de toutes les pathologies cardiopulmonaires aux urgences mais très succinctement voici les principales choses à savoir. Si vous savez ça, vous passerez pour un SuperHéro (Superman, Wonderwomen ... ? Lequel serait votre préféré ?)

Pour rappel, les principales étiologies de douleur thoracique sont rassemblées sous la forme d’un moyen mnémotechnique "PIED" : 

Péricardite Infarctus Embolie Dissection

1) Le syndrome coronarien aigu ou le SCA :

SCA ST + :

Sans attendre :

• LOVENOX 0.5 mg/kg IVD
• BRILIQUE 90 mg PO (Broyer les comprimés pour une meilleure absorption) 
• ASPIRINE 250mg IVD
• Surveillance scopée 
• Réitérer les ECG en cas de récidive douloureuse
• Assurez vous d’avoir un défibrillateur à proximité
• Transfert en URGENCE vers une table de coronarographie pour revascularisation précoce. En l'absence de table de coronarographie à proximité TOUJOURS évoquer la possibilité d’une thrombolyse.

SCA ST- :

• TEST AU NATISPRAY : Une douleur trinitro-sensible est en faveur d’une étiologie coronarienne à la douleur. 2 bouffées en sublingual si la PAS est supérieure à 120 mmHg. N’oubliez pas l’effet hypotensif du natispray. Prévenir le patient des effets secondaires : sensation de malaise, céphalées, chaleur intense etc…
• Surveillance scopée 
• Réitérer les ECG en cas de récidive douloureuse
• Réaliser un cyclage de Troponine à H3 pour évaluer la cinétique enzymatique.

En cas de douleur trinitro-sensible, d’ascension des troponines ou de modifications électrocardiographiques, ne cherchez pas : Appelez le cardiologue et discutez d’une hospitalisation en cardiologie pour coronarographie dans les 24h.

 2) Embolie pulmonaire :

• Toujours calculer le score de Genève (score diagnostique). À partir de ce score, deux cas de figures :

Dosage des D-dimères en cas de probabilité faible
Angioscanner thoracique d’emblée en cas de probabilité forte

• Parfois il faut être bon négociateur pour obtenir une imagerie, vous verrez ça s’apprend avec le temps, et on peut même se découvrir un certain talent. Ne l'oubliez pas : il y a des indications qui ne se discutent pas. En cas de contre-indications à l’angioscanner thoracique il conviendra de réaliser une Scintigraphie pulmonaire.
• Anticoagulation dès les résultats de l’angioscanner ou de la scintigraphie pulmonaire.
• En cas de forte suspicion d’embolie pulmonaire avec retentissement cardiogénique ou respiratoire aigu : Anticoagulation par HNF avant même les résultats des examens qualifiants et envisager une thrombolyse après avis auprès du réanimateur.
• Calculer le score PESI (score pronostique). À partir de ce score, pour pourrez décider de l'orientation de votre patient. 

Oui… il y a beaucoup de scores en médecine mais promis on s’en sort !

  

Tout score pESI > 1 nécessite une surveillance en hospitalisation.

 Tout score pESI > 1 nécessite un dosage de la Troponine et des BNP ainsi qu’une évaluation des cavités droites afin de stratifier le risque en intermédiaire Haut ou Bas.

⬇︎

⇰ Toute EP avec score intermédiaire haut doit être anticoagulée d’emblée et hospitalisée en service de soins continus.

o   HNF : 50 Ui/kg IVD puis 20 Ui/kg/h avec surveillance du TCA cible à H4 (entre 1.5 et 2.5)

        ⇰ Toute EP avec score intermédiaire bas doit être anticoagulée d’emblée et hospitalisée en service conventionnel.

o   Enoxaparine 1 mg/kg toutes les 12h ou Fondaparinux 7.5 mg/jour ( si poids compris entre 50 et 100 kg) SAUF INSUFFISANCE RÉNALE

       ⇰ Les patients présentant un risque faible peuvent bénéficier d’une anticoagulation par ADO avec retour à domicile en l’absence de contre indication avec surveillance si besoin.

o   RIVAROXABAN 15 mg x2/jour pendant 3 semaines puis 20 mg/jour

o   APIXABAN 10 mg x2/jour pendant 7 jours puis 5 mg/jour

Vous trouvez cela imbuvable ? Ne paniquez pas, je vous propose un résumé en image et haut en couleurs.

3) Péricardite :

La prise en charge  repose principalement sur 2 traitements 

• AINS : Ibuprofène 300-800 mg / les 6-8h ou Aspirine 300-600 mg / les 4-6h
• Colchicine : 0,5 mg x 2 seule ou en association avec les AINS.

Critères d’hospitalisation : ça fait un peu listing, mais sur le terrain, ça vous paraît évident :

• Fièvre supérieure à 38.5°C
• Patient immunodéprimé
• Patient sous AVK
• Traumatisme thoracique
• Présence d’une myocardite associée
• Épanchement péricardique abondant ou tamponnade.
• Résistance au traitement anti-inflammatoire prescrit depuis 7 jours

4) Dissection aortique :

• Prise en charge en urgence
• Surveillance stoppée   
• Anticoagulants, Antiagrégants et Fibrinolytiques sont formellement contre-indiqués !
• En cas d’HTA, l’urgence est au contrôle de la pression artérielle : le but est d’obtenir une PAS maximale à 100-120 mmHg.  Nicardipine : 1 mg IVD/3min jusqu’à obtention de la pression désirée puis relai IVSE à 2 mg/h à augmenter par palier de 1 mg/h toute les 15 min en fonction de la tolérance hémodynamique.
• Bilan préopératoire après appel de l'anesthésiste
•  Transfert au bloc cardiovasculaire en urgence

Voila pour les tableaux les plus graves qui nécessitent votre vigilance la plus absolue, pour le reste la prise en charge se fait au cas par cas et diffère selon les protocoles de services.

N’hésitez pas à poser vos questions et à bientôt pour un nouvel article.

Docteur S.

Sources :
https://www.sfmu.org/fr

https://sfcardio.fr

collège de pneumologie